一、制定的必要性

　　國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳于2018年11月印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）。2022年1月，《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）印發(fā)，自2022年3月1日起正式施行。為貫徹落實國家和省的相關(guān)規(guī)定，在結(jié)合我市實際基礎(chǔ)上，我局起草了《陽江市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》。

　　二、制定依據(jù)

　　（一）國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）

　　（二）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）

　　三、主要內(nèi)容解讀

　　（一）總則

　　參照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）文件規(guī)定，明確了舉報對象、舉報人、舉報途徑等內(nèi)容，其中第三條明確“舉報獎勵工作遵循屬地管理原則，由對舉報事項作出行政決定的醫(yī)療保障部門負責(zé)所涉欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。”

　　（二）欺詐騙保行為

　　對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等及其工作人員，以及個人違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為作了明確說明，內(nèi)容與《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）文件一致。

　　（三）獎勵條件及獎勵標(biāo)準(zhǔn)

　　獎勵條件及獎勵標(biāo)準(zhǔn)基本參照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）文件規(guī)定，設(shè)置三級獎勵標(biāo)準(zhǔn)，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元。其中第十五條在省的基礎(chǔ)上增加第（五）點“舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及依照醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負有法定監(jiān)督義務(wù)人員的，不予獎勵”。

　　（四）獎勵程序及監(jiān)督管理

　　參照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）文件規(guī)定，按流程設(shè)置《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》等，由醫(yī)療保障行政部門建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實行臺賬管理。