陽醫(yī)保通〔2024〕1號

　　陽江市醫(yī)療保障局陽江市民政局陽江市財政局陽江市衛(wèi)生健康局陽江市鄉(xiāng)村振興局陽江市

　　政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局陽江市殘疾人聯(lián)合會

　　關(guān)于印發(fā)《陽江市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》

　　的通知

　　各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：

　　《陽江市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

    陽江市醫(yī)療保障局  陽江市民政局  陽江市財政局  陽江市衛(wèi)生健康局

陽江市鄉(xiāng)村振興局  陽江市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局 陽江市殘疾人聯(lián)合會

2024年1月8日

　　陽江市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

　　第一章總則

　　第一條為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》《廣東省醫(yī)療救助辦法》等，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條本實(shí)施細(xì)則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件的醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險（含大病保險，下同）等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

　　第三條醫(yī)療救助工作現(xiàn)階段實(shí)行市級統(tǒng)籌，遵循以下原則：

　　（一）托住底線。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保醫(yī)療救助對象獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)。

　　（二）統(tǒng)籌銜接。強(qiáng)化政府主導(dǎo)、鼓勵多方參與，夯實(shí)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障，促進(jìn)慈善捐贈、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。

　　（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、醫(yī)療救助對象以及實(shí)施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

　　（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加強(qiáng)信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時效性，使醫(yī)療救助對象及時得到有效救助。

　　第四條市醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌推進(jìn)全市醫(yī)療救助工作，制定實(shí)施細(xì)則，做好本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療救助具體實(shí)施工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職能負(fù)責(zé)醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

　　民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認(rèn)定和信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。

　　殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好重度殘疾人的認(rèn)定和信息共享工作。

　　財政部門按規(guī)定做好資金支持。

　　鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認(rèn)定及信息共享工作。

　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。

　　政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享申請機(jī)制、審批機(jī)制和反饋機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)主管部門提出的數(shù)據(jù)需求申請，組織做好相關(guān)數(shù)據(jù)的依法依規(guī)共享。

　　其他部門根據(jù)職責(zé)做好醫(yī)療救助工作。

　　第五條各級人民政府應(yīng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定制定相關(guān)政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。

　　第二章醫(yī)療救助對象

　　第六條醫(yī)療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象。指《陽江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個月在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到資格認(rèn)定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　（三）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

　　第七條市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)文件要求適時調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療救助對象范圍。各縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，可參照上述醫(yī)療救助對象類別給予相應(yīng)救助。

　　第三章救助方式與標(biāo)準(zhǔn)

　　第八條經(jīng)我市民政部門認(rèn)定的特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員及經(jīng)我市殘聯(lián)部門認(rèn)定的重度殘疾人參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，其個人繳費(fèi)部分給予全額資助。參加市外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個人繳費(fèi)原則上不給予資助。支出型醫(yī)療救助對象不予納入資助參保范圍。

　　收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認(rèn)定后均可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對象和重度殘疾人在有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助對象資格前已經(jīng)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不予資助當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按規(guī)定資助其參加下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第九條收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，分別按照基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，參照已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保核減基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　第十條特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按100%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)年度救助限額。

　　第十一條最低生活保障對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按80%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為16萬元。

　　第十二條最低生活保障邊緣家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上上年度居民年人均可支配收入的10%（具體起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)于每年1月確定并公布），年度救助限額為12萬元。

　　第十三條支出型醫(yī)療救助對象在資格認(rèn)定之日前12個月及在資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上上年度居民年人均可支配收入的25%（具體起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)于每年1月確定并公布），年度救助限額為12萬元。

　　第十四條本實(shí)施細(xì)則中個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指醫(yī)療救助對象當(dāng)次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中由個人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分、待遇過渡期內(nèi)二次報銷統(tǒng)籌基金補(bǔ)償部分，以及開展按病種、病組、床日等打包付費(fèi)方式且由患者定額付費(fèi)的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及年度救助限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到我市上上年度居民年人均可支配收入25%的，超過我市上上年度居民年人均可支配收入25%以上部分由醫(yī)療救助基金進(jìn)行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬元。醫(yī)療救助對象跨省就醫(yī)或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不納入傾斜救助支付范圍。

　　第十七條下列情形產(chǎn)生的費(fèi)用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

　　（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

　　第四章資金籌集和管理

　　第十八條醫(yī)療救助資金來源主要包括：

　　（一）各級財政部門在公共預(yù)算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調(diào)入公共預(yù)算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；

　　（二）上級財政補(bǔ)助資金；

　　（三）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；

　　（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

　　第十九條各級財政部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學(xué)合理地安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。

　　第二十條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照財政預(yù)算編制要求，根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況，以及基本醫(yī)保、大病保險支付水平等，測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報市財政部門。經(jīng)市財政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報市人民代表大會批準(zhǔn)。各級醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強(qiáng)基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。

　　第二十一條鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設(shè)立幫扶項(xiàng)目、創(chuàng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。

　　第五章服務(wù)管理

　　第二十二條醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（含傾斜救助）“一站式”結(jié)算服務(wù)；因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結(jié)。

　　第二十三條收入型醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)其醫(yī)療救助對象的資格，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

　　第二十四條醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，主動向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關(guān)材料。

　　第二十五條做好醫(yī)療救助對象異地就醫(yī)的登記備案和就醫(yī)結(jié)算。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，市外就醫(yī)救助標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　第二十六條各有關(guān)部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負(fù)責(zé)”的原則，及時維護(hù)、更新和共享本部門負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、時效性和可用性。

　　第二十七條各有關(guān)部門應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結(jié)果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機(jī)制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第六章法律責(zé)任

　　第二十八條醫(yī)療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第二十九條對造成醫(yī)療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療救助金的個人，以及在醫(yī)療救助工作中有違法違規(guī)行為的有關(guān)行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

　　第三十條因醫(yī)療救助對象認(rèn)定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設(shè)置、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇。

　　第七章附則

　　第三十一條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局會同市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局和市殘疾人聯(lián)合會解釋。

　　第三十二條本實(shí)施細(xì)則自2024年1月1日起施行，自施行之日起有效期五年。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

　　部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號：陽部規(guī)〔2023〕34號

　　公開方式：主動公開